お約束フォーム

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こちらは初めての患者さん専用です

下記フォームよりお約束をお申込みください。
仮受付となり、当院からの連絡をもって確定となります。
お約束状況により、ご希望の日時に添えない場合もございますのでご了承ください

    診療科目必須 複数選択可
    診察希望日必須
    第一希望 第二希望 第三希望

    ※木曜日・日曜日・祝日は休診日ですので、診療日にお約束下さい。
    ※祝日は祝日診療の場合もあるので電話にてご相談ください。
    ※webからはあくまでも問い合わせであるため、電話にてお約束確定とさせて頂きます。こちらからの電話に対して出られない場合は、お約束をお取り出来ませんので、ご了承ください。

    お名前必須
    フリガナ必須
    性別必須
    お電話番号必須

    ※webからはあくまでも問い合わせであるため、電話にてお約束確定とさせて頂きます。こちらからの電話に対して出られない場合は、お約束をお取り出来ませんので、ご了承ください。

    受診される方の年齢必須
    メールアドレス必須
    連絡事項・備考任意

    ※当サイトからのメールは「info@hello-dent.net」から届きます。メールを受信できるよう、ドメインや受信設定を変更いただきますようお願い申し上げます。
    ※3日経っても返信がない場合、何らかの理由でお問い合わせメールが届いていない可能性があります。その際はお手数ですが、お電話にてお問合せくださいますようお願い申し上げます。
    ※お約束の確認や変更をお願いする場合電話にてご連絡する可能性がございますのでご了承下さい。

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